Інфузійно-трансфузійна терапія гострого масивної кровотечі

Якщо велика крововтрата і ОЦК масивне протягом 2 годин, то необхідно проводити інтенсивну інфузійно-трансфузійної терапію. На велике кровотеча організм відповідає компенсаторними реакціями, щоб зупинити кровотечу і підтримати рівень кровообігу, забезпечити киснем важливі органи. Першими киснем забезпечуються легені, печінка, серце, нирки, головний мозок. Робота секторних залоз пригнічується, тому виникають такі симптоми: спадання мускулатури, судин шкіри, сухість у роті, зменшення сечовиділення. В кров'яне русло переміщається міжтканинна рідина, лімфа, відбувається розведення крові – гемодилюция. 

Такий процес не відбувається швидко, тому в перші хвилини масивної крововтрати оцінити її тяжкість, неможливо.  Рівень гемоглобіну протягом декількох годин ставати близьким до вихідного, незважаючи на крововтрату і блідість шкіри. Потім у кров'яне русло надходить еритроцити.

Відбувається  централізація кровообігу і  аутотрансфузії компонентів крові. Тому, створюються хороші умови для збереження кисню і його споживання тканинами.  Багатьом захворюванням, масивної крововтрати, критичним станам супроводжує синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ).  Для нього існує дві фази: гіпокоагуляція і гіперкоагуляція. Фази обумовлені самообмеженням тромбоутворення. Тому при тромбоутворенні у фазі гіперкоагуляції синдрому ДВС, якщо не усувати причини тромбоутворення, тоді в крові з'явиться багато ПДФ, які, можуть розчиняти дисеміновані тромби.  У момент згортання і фібринолізу переважає фибринолиз через виснаження згортання внаслідок того, що вони швидко використовуються в що з'явилися тромбах. Спостерігається підвищення дифузійної крововтрати. Через що майорить гипокоагуляционная фаза синдрому ДВС. Тому, зупинити кровотечу, відновити рівновагу в системі згортання можна тільки екстреним переливанням або донорської свіжозамороженої плазмою.

Гиперкоагуляционного синдром

 

Він є станом підвищеної готовності системи згортання крові до тромбоутворення, утворюється в результаті активації тромбоцитів внаслідок інфекцій, підвищення в'язкості крові, інтоксикацій, гіпертромбоцитоз. Якщо даний синдром протікає під час вагітності приховано, то  кровотеча  полягає в підвищеному тромбоутворенні і спостерігається синдром ДВС.  У момент  гиперкоагуляционного синдрому спостерігається швидка тромбіруемость голки або катетера, що знаходиться у вені. Тяжкість синдрому не завжди залежить від обсягу крововтрати.  Іноді навіть маленька крововтрата може призвести до розвитку дисемінованого тромбоутворення з швидким переходом в гіпокоагуляціонную фазу синдрому ДВС. При гострій крововтраті, відбувається  активація первинного тромбоцитарного ланки гемостазу, зміни в системі фібринолізу і в плазмовому гемостазе. Порушення можуть розвивати синдром ДВС.

Гіпокоагуляціонная фаза синдрому ДВС
 

Шоковий артеріальний тиск, успішно купірується введенням малих доз розчинів колоїдів. Якщо цього не зробити вчасно, то в крові утворюються багато тканинного тромбопластину. Потім утворюються згустки фібрину, які приведуть до викиду в кров великої кількості ПДФ, що володіють тромболітичної активністю. При такому кола розвивається гипокоагуляционная стадія синдрому ДВС.

При цьому на шкірі починаю з'являтися скупчення венозної крові.  Артеріальний тиск знижений, тони серця стають глухими. При аускультації легень визначається бронхіальний відтінок дихання. На рентгенограмі можна побачити симетричну тінь – інтерстиціальний набряк, який утворює стазом еритроцитів. Може спостерігатися збільшення печінки. Після природних пологів або кесаревого розтину з матки закінчується не згортається кров. Як правило, в такій ситуації роблять не правильної діагноз. Причина крововтрати в тому, що втрачається тонус всієї мускулатури, матки згорнута кров у всіх дрібних судинах. Таку проблему можна усунути, якщо перелити швидко близько 1 л свіжозамороженої плазми.

При якісному поповненні відновлюється плинність крові.  Можна  уникнути мікротромбірованія судин. Враховуючи негативні наслідки переливання, слід використовувати комплекс з колоїдного розчину і кристалоїдів.   Якщо їх ввести, то швидко восстановлмвается гемодинамічні показники і артеріальний дихання. Поліпшуються реологічні властивості крові, що забезпечує мікроциркуляцію в уражених органах і тканинах і відновляє проникність стінок кровоносних судин. Якщо потрібно, то разом колоїдними розчинами застосовують препарати, які можуть згортати кров. Чи не правильної діагноз призводить лікарів до виконання смугової операції, проведення якої дуже небезпечне, оскільки жінка може померти.  Найчастіше лікарі змушені  йти в один день на таку ж, припускаючи, що десь триває кровотеча, так як в черевній порожнині виявляється кров.

Ніжно пам'ятати, що в момент гіпокоагуляціонной фази синдрому ДВС кровотеча має системний характер в результаті дефіциту тромбоцитів і плазмових факторів. Кровотеча продовжується через поверхні рани. Після екстирпації матки, кровоточать шви, накладені на шкіру і в черевну порожнину. У таких випадках роблять переливання. Капіляри легеневих альвеол різко розширені, при синдромі ДВС, а також заповнені скупченнями еритроцитів, що порушує дифузію кисню в легенях. Оксигенація крові починає різко знижуватися, а переливання призводить до скупчення еритроцитів в легеневих капілярах. У жінки в цей момент виникає блідість через централізації кровообігу.

Технології  інфузійно-трансфузійної допомоги при гострому масивній кровотечі

Порядок проведення такої терапії при гострій кровотечі.

1.Установіть потрібну подачу кисню.

2.Оценіть пульс, частоту дихання, показники артеріального тиску.

Існує IV ступеня тяжкості кровотечі.

I-й ступінь:

• стан ЦНС – легке збудження;
• обсяг крововтрати не менше, аніж 750 мл (15% ОЦК);
• пульс не менше, ніж  100;
• частота дихання – 14–20;
• пульсовий тиск – норма;
• погодинний діурез  максимум, ніж 30 мл / год.

II-й ступінь:

• стан ЦНС – збудження;
• обсяг крововтрати –  до 1500 мл (15-30%);
• зниження пульсового тиску;
• пульс не більше, ніж 100; АД – норма;
• частота дихання – 20–30.

III-й ступінь:

• стан ЦНС – загальмованість;
• зниження пульсового тиску;
• обсяг крововтрати –  до 2500 мл (30-40%);
• АД –  знижено;
• частота дихання  до 40.

IV-й ступінь:

• стан ЦНС – прекома;
• зниження пульсового тиску;
• обсяг крововтрати не більше ніж 2000 мл (40% ОЦК);
• пульс не більше, ніж 140; АТ знижений.

3. Дослідити дах. Взяти кров на біохімічне дослідження, на загальний клінічний аналіз,  на коагулограму.

4. Проходити ттерапію за схемою 1 або в стаціонарі,  за схемою № 2.

Схема № 1. Знайти доступну вену, провести катетеризацію і почати вливання розчину колоїдів і кристалоїдів виходячи за втрати крові. Швидкість переливання на середньому рівні. Підсумувати суму верхніх  і нижніх чисел і потім розділити на три. Результат – не більш 60. Зробити катетеризацию сечового міхура. Якщо стабілізація гемодинаміки відсутня, необхідно  продовжувати  дії, але вибрати вже іншу вену. При крововтраті 1000 мл обов'язково проводити переливання до 1000 мл свіжозамороженої плазми.  Якщо крововтрата не припиняється, то обсяг переливання більше 2 л ... Якщо немає еритроцитів однієї групи,  використовують еритроцити 0 (I) Rh отр.

Схема № 2. Якщо крововтрата до 1500 мл, то можна ввести тільки розчин «Інфукол ДЕК». Потім катетеризувати сечовий міхур. При втраті 2500мл крові вибирають абсолютно новою доступну вену,  і продовжувати переливання розчину «Інфукол ДЕК. При крововтраті 3750 мл потрібно продовжувати вводити розчин «Інфукол ДЕК. При появі ознак агрегації еритроцитів потрібно додатково вводити розчин «Інфукол ДЕК.  Препарат  може поліпшувати кровообіг в периферичних областях, відновлює роботу мікроциркуляції,  доставку кисню до органів і тканин.