Маткові крововтрати під час вагітності

Причиною крововтрати із статевих шляхів під час вагітності  є передчасне її переривання – штучний викидень або мимовільний викидень.

Передчасне переривання при вагітності

Аборт – переривання вагітності протягом 28 тижнів. Переривання після 28 тижнів називають передчасними пологами.

Мимовільний аборт. Є акушерською патологією,  частіше настає на 3-му місяці. Причини аборту дуже складні. Викидень може статися із-за кількох причин, що діють одночасно. Популярні причини – це,  різні дисфункції системи «гіпоталамус – гіпофіз – яєчники» і  порушення розвитку статевої системи. Порушена функція яєчників призводить до невиношування вагітності. Така вагітність виникає через штучних абортів, порушених функцій залоз внутрішньої секреції,  запальних захворювань жіночих статевих органів. До переривання вагітності ведуть інфекційні захворювання в гострій формі. Ще одна з причин, це –  істміко-цервікальна недостатність органічного характеру – вона пов'язана з ендокринними порушеннями, і проявляється рідше. Пороки розвитку матки, супутніх нейроендокринних порушень, новоутворення також ведуть до викидня. Хронічна інтоксикація веде до загибелі зародка і до викидня.

Клініка і перебіг. При аборті зародок відшаровується від стінок матки, і це пошкоджує судини дециальной оболонки. При цьому відбувається крововтрата, сила якої залежить від діаметра пошкоджених судин і від ступеня відшарування зародка. Під впливом міометрії, отслоившей зародок виходить із порожнини матки частіше частинами, рідше цілком. Скорочення матки відчувається як переймоподібні болі. Стадії перебігу аборту:

• загрозливий;
• почався;
• аборт в ходу;
• неповний;
• повний;
• затримався.

Біль, тяжкість в низу живота при відсутності кровотечі вказує на загрозу переривання вагітності. Зовнішній зів закритий. Аборт характеризується болями, кровотечею. Розмір матки збільшуються зі строком вагітності, зімкнуть цервікальний канал.  При почався і загрозливому аборті можна зберегти вагітність. При аборті посилюються перейми, болі стають болючими, посилюється крововтрата.  Цервікальний канал розкривається шийка матки коротшає, зародок, що відшарувалася від стінок матки, виштовхується з неї. Крововтрата досягає загрозливою ступеня. Зберегти вагітність неможливо.

Неповний аборт. З матки виганяється не весь зародок, а тільки відходить частина оболонок і плодик. Решту частини зародка заважають хорошому скорочення матки. Відкритий трошки канал шийки матки. Крововтрата триває.

Повний аборт. Рідше можна зустріти на ранніх термінах вагітності, ніж у більш пізніх термінах. При такому аборті в матки не залишається ніяких елементів зародка. Матка повністю скорочується, канал шийки матки закривається і крововтрата зупиняється.

Сучасна діагностика і лікування  дозволяють у багатьох випадків  виявити причину переривання вагітності і призначити потрібну терапію, яка збереже вагітність.

Сьогодні для лікування загрозливого переривання вагітності використовують комплексне патогенетичне, етіотропне і симптоматичне вплив.

Тому проводять седативну терапію. Токолитических і пазмолитических засоби знижують сократительность активності матки. Ангіопротектори, антикоагулянти, антиагреганти нормалізують мікроциркуляцію і реологічне властивість крові. При виробленні прогестерону і недостатності функції жовтого тіла проводять замісну процедуру аналогами прогестерону. При  гіперандрогенії та аутоімунних порушеннях призначають глюкокортикоїдні гормони.

Комплексна терапія нормалізує матково-плацентарний кровообіг і знижує скоротливу активність матки. У той же час у жінок виникає ризик розвитку хронічної фетоплацентарної недостатності, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасних пологів.

Крововтрата в ранньому післяпологовому періоді

Крововтрата  з статевих шляхів, яка виникає протягом 4 год після родового дозволу, називається кровопотерой в ранньому післяпологовому періоді.

Причини крововтрати після пологів:

• атонія або гіпотонія матки;
• порушена функція згортання крові;
• затримка частини плаценти в порожнині матки;
• розрив м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонія матки. Патологічний стан, з різким зниженим тонусом  і скороченою маткою. Тому проводитися терапія, що стимулює скорочувальну функцію матки.

Аномія матки.  Ускладнення, яке супроводжує родову діяльність.  При цьому на матку не діють ніякі лікарські засоби. Милметрия розцінюється як параліч. Таких випадків мало, але якщо вони виникають, то відбувається сильна крововтрата.

Значення параметрів крові при різному ступені крововтрати

Причини атонической та гіпотонічної крововтрати

1. неповноцінність матки, тривалий перерозтягання матки багатоплідності, багатоводдя, великий плід;
2. гіпертонічна хвороба, тяжкі форми гестозу;
3. швидке спорожнення матки, особливо після акушерських щипців, супроводжується гіпотонічної крововтратою з-за того, що матка не може так скоро скоротитися внаслідок швидких змінених умов;
4. порушення скоротливої функції маткової мускулатури;
5. анатомічні особливості матки;
6. зрощення матки із суміжними органами, спайкові процеси в черевній порожнині;
7. погане прикріплення плаценти.

Крововтрата може виникнути із-за декількох одночасних  причин.

Клініка. Симптомом гіпотонічної крововтрати є масивна крововтрата з матки після пологів. Також, розвивається симптоматика, зумовлена гострим недокрів'ям і порушенням гемодинаміки. Відбувається геморагічний шок. У таких випадках триває масивна крововтрата.  Фізіологічне кровотеча не перевищує 450 мл У жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, гестозами, анеміями спостерігається важка  клінічна картина.

Від інтенсивності крововтрати залежить вираженість клінічних проявів. При великій кровотечі, що сталася протягом тривалого часу, симптоми недокрів'я погано виражені.

Діагностика маткових кровотеч

Діагноз ставиться при крововтраті та даних її об'єктивного огляду. При гіпотонії матки крововтрата відбувається постійно. Кров виділяється в  вигляді згустків. Матка рідко скорочується, збільшується з-за кров'яних згустків. При зовнішньому масажі  матка скорочується, а потім розслабляється, і крововтрата  триває.

З-за атонії матка втрачає свою скорочувальну здатність, тонус, не відповідає на фармакологічні і на механічні подразники. Матка погано пальпується. Відбувається швидке кровотеча.  Тому, потрібно провести диференційну діагностику між травматичними ушкодженнями і гіпотонічними крововтратами. При травми родових шляхів, скорочує функція матки не порушується. Ручне обстеження матки, огляд стінок піхви і шийки матки в дзеркалах вказують на відсутність або наявні розриви тканин родових шляхів.

Матка знаходиться в тонусі при гіпо– і афибриненемии. Виділення рідке, без згустків. Для діагностики в момент крововтраті в ранньому післяпологовому періоді проводять пробу з розчиненням згустку крові. Для проби у жінки береться 2 мл крові з вени у пробірку. Через пару хвилин відбувається згортання крові. В іншу пробірку поміщають кров з вени хворої жінки. У такій ситуації кров не згортається.  Якщо кров з іншого пробірки налийте у першу пробірку, то утворився згусток почне розчинятися.

Лікування маткових кровотеч

При виявленні дефекту плаценти проводять ручне обстеження матки, знищують залишки плацентарної тканини. Вводять миотоник одночасно. При гіпотонічній крововтраті проводиться комплексне лікування, спрямоване на зупинку крововтрати. Якщо консервативне лікування не ефективне, то приступають до оперативного лікування: операція екстирпації і чревосеченія.

Дії щодо зупинення крововтрати спрямовані на скоротливу здатність матки і проводиться у визначеному порядку:   

• спорожнення сечового міхура;
• введення засобів для скорочення матки;
• зовнішній масаж матки. З-за масажу матка стає щільною. Легке надавленные на дно матки знищує з її порожнини згустки крові, перешкоджають скорочення. Необхідно масаж продовжувати до тих пір, коли матка повністю скоротитися і зупиниться кровотеча.  Якщо такаями процедура не допоможе, переходите до подальших дій;
• міхур з льодом на низ живота;
• якщо крововтрата не зупинилася, проводиться ручне обстеження матки, або роблять масаж її на кулаці. Статеві органи і руки лікаря обробляються дезрастворамі. Так видаляють згустки крові, перешкоджають скорочення матки. Якщо це не допоможе, проводять масаж матки на кулаці. Кулак поміщають в області дна матки, а іншою рукою проводять масаж матки. Якщо у матки підвищений тонус, то вона обхопить кулак, і крововтрата зупиниться. Потім руку акуратно витягують. Така маніпуляція призведе до множинних крововиливів в міометрій. У момент масажу на кулак вводять засоби, які допомагають скоротити матку.
• для зупинки крововтрати можна використовувати  поперечний кетгутовый шов на задню губу шийки матки за методом  В. А. Лосицкой;
• введення тампона в задній звід піхви, змоченою ефіром.

Якщо такі заходи не принесуть ефекту, то це говорить про атонической крововтраті, вона вимагає оперативного втручання.  Для збереження матки накладають кетгутовые лігатури на яєчникові і маткові артерії з обох сторін, потім чекають на деякий час. Така процедура призводить до скорочення матки. Тоді зупиняється крововтрата і матка зберігається. А якщо скорочення не буде, то крововтрату важко буде зупинити. Єдиний метод порятунку життя жінки є екстирпація матки або ампутація.